Para levantar una historia clínica en Luna no tienes que escribirla desde cero ni armar tu propio formato: tu cuenta incluye una plantilla llamada «Historia Clínica», diseñada para cumplir con la NOM-004-SSA3-2012, con antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, gineco-obstétricos, alergias, interrogatorio por aparatos y sistemas, signos vitales, exploración física, diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico. Se aplica al crear una nota clínica y eligiendo esa plantilla.
Historia clínica y nota de evolución no son lo mismo
Es la primera distinción que conviene tener clara, porque en Luna se resuelven con plantillas distintas dentro de la misma herramienta de notas clínicas:
Historia Clínica
El documento completo de primera vez: antecedentes, interrogatorio por sistemas y exploración física.
Nota de Evolución
El seguimiento de consultas posteriores: motivo, evolución y ajustes al plan.
Nota de Ingreso
Para hospitalización: motivo de ingreso, antecedentes relevantes y plan.
Consulta Médica General
La nota del día a día en consultorio, más breve que una historia completa.
Todas viven en el mismo lugar —el expediente del paciente— y todas se firman y archivan igual. Lo que cambia es la plantilla que eliges al crear la nota.
Qué incluye la plantilla «Historia Clínica»
La plantilla viene estructurada en las secciones que exige la norma para una historia de primera vez, en este orden:
Cómo levantar la historia clínica, paso a paso
Opción 1 — desde la cita (la más común).
Abre la cita en el Calendario
Entra a Calendario y haz clic en la cita del paciente.
Inicia la consulta
Se crea una nota clínica ya vinculada a esa cita y a ese paciente.
Elige la plantilla «Historia Clínica»
En el selector de plantillas búscala por nombre o por sus etiquetas: Historia Clínica, NOM-004, Primera Consulta.
Completa y guarda
La nota queda en el historial del paciente con su fecha y el profesional que la elaboró.
Opción 2 — sin cita. Entra al perfil del paciente, ve a Notas clínicas, crea una nota nueva y selecciona la misma plantilla. Útil cuando levantas el expediente de un paciente que ya venías atendiendo antes de usar Luna.
| Plantilla incluida | Cuándo se usa | Etiquetas |
|---|---|---|
| Historia Clínica | Primera consulta: historia completa | NOM-004 |
| Nota de Evolución | Consultas de seguimiento | NOM-004 |
| Nota de Ingreso | Ingreso hospitalario | NOM-004 |
| Consulta Médica General | Consulta del día a día | General |
| Consulta de Especialidad | Valoración por especialidad | General |
Si no ves estas plantillas en el selector, revisa el filtro de especialidad: vienen compartidas con toda la organización.
Cómo obtener la historia clínica en PDF
Hay dos salidas distintas y conviene no confundirlas:
Una nota concreta
Abre la nota y usa la opción de imprimir o descargar en PDF. Sale con tu membrete.
El expediente completo
Desde el perfil del paciente, en Acciones → Descargar resumen.
Si vas a entregar el documento a un tercero —una aseguradora, otro médico o el propio paciente— revisa antes que tengas configurado tu membrete y tu firma, porque es lo que le da formalidad al documento impreso.
Sobre el cumplimiento normativo
Si tu especialidad necesita secciones adicionales, puedes duplicar la plantilla y editarla sin perder la original, o partir de una de las plantillas prediseñadas por especialidad. También puedes importar tu propio formato de Word o PDF si ya trabajas con uno.
Levanta tu primera historia clínica hoy
Las plantillas NOM-004 ya vienen en tu cuenta. Solo abres la consulta, eliges «Historia Clínica» y empiezas.
