La NOM-004-SSA3-2012 es la norma oficial mexicana que establece los criterios para el manejo del expediente clínico. Cumplir con esta normativa no solo es obligatorio para todos los profesionales de la salud en México, sino que también protege a tus pacientes y a tu práctica. En esta guía te explicamos qué requiere la norma y cómo Luna Salud te ayuda a cumplir automáticamente.
¿Qué es la NOM-004-SSA3-2012?
La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, publicada por la Secretaría de Salud, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios para la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
¿Quién debe cumplir?
Todos los prestadores de servicios de atención médica en México, incluyendo:
- Médicos generales y especialistas
- Clínicas y consultorios privados
- Hospitales públicos y privados
- Profesionales de enfermería, psicología, nutrición y otras disciplinas de salud
- Instituciones del sector salud
Principios fundamentales
Confidencialidad
Los datos del paciente deben mantenerse protegidos y solo pueden ser accedidos por personal autorizado.
Integridad
La información debe ser precisa, completa y no puede ser alterada de forma no autorizada.
Disponibilidad
El expediente debe estar accesible cuando sea necesario para la atención del paciente.
Conservación
Los expedientes deben conservarse por un mínimo de 5 años desde la última atención.
Requisitos NOM-004 y Cómo Luna los Cumple
A continuación te presentamos un mapeo completo de los requisitos de la NOM-004-SSA3-2012 y cómo Luna Salud te ayuda a cumplir con cada uno:
| Sección NOM-004 | Requisito | Funcionalidad en Luna | Estado |
|---|---|---|---|
| 5.1 | Datos de identificación del paciente | Perfil estructurado con nombre, CURP, fecha de nacimiento, género, domicilio, teléfono | ✅ |
| 5.2.1 | Antecedentes heredo-familiares | Sección de Historia Clínica con historial familiar configurable | ✅ |
| 5.2.2 | Antecedentes personales patológicos | Sección de problemas médicos previos y enfermedades crónicas | ✅ |
| 5.2.3 | Antecedentes personales no patológicos | Hábitos, ocupación, estilo de vida en perfil clínico | ✅ |
| 5.2.4 | Antecedentes alérgicos | Sección dedicada de Alergias con alertas visibles | ✅ |
| 5.2.5 | Medicamentos actuales | Lista de medicamentos activos con dosis y frecuencia | ✅ |
| 5.3.1 | Motivo de consulta | Campo estructurado en plantillas de nota clínica | ✅ |
| 5.3.2 | Interrogatorio por aparatos y sistemas | Revisión por Sistemas (10 sistemas corporales configurables) | ✅ |
| 5.3.3 | Signos vitales | Sección de signos vitales con campos estandarizados | ✅ |
| 5.3.4 | Exploración física | Exploración Física (10 áreas anatómicas configurables) | ✅ |
| 5.5 | Diagnóstico | Problemas con códigos CIE-10 México integrados | ✅ |
| 5.6 | Resultados de estudios | Carga de archivos PDF/imagen + integración con laboratorios | ✅ |
| 5.7 | Plan de tratamiento | Sección de Plan de Tratamiento con indicaciones y seguimiento | ✅ |
| 5.8 | Pronóstico | Campo de Pronóstico con resultados esperados | ✅ |
| 5.9 | Recetas médicas | Sistema de recetas electrónicas con Prescrypto | ✅ |
| 5.10 | Identificación del profesional | Cédula profesional + firma digital en notas clínicas | ✅ |
Datos de Identificación del Paciente (5.1)
La NOM-004 requiere que el expediente contenga datos completos de identificación del paciente. Luna Salud captura y almacena todos los campos obligatorios:
Datos personales
- Nombre completo (nombre y apellidos)
- Fecha de nacimiento
- Sexo biológico
- CURP (con validación automática)
Datos de contacto
- Domicilio completo
- Teléfono
- Correo electrónico
- Contacto de emergencia
Historia Clínica (5.2)
La historia clínica completa es fundamental para la NOM-004. Luna organiza toda esta información en secciones claramente definidas:
Antecedentes heredo-familiares
Registra enfermedades crónicas, cáncer, diabetes, hipertensión y otras condiciones en familiares directos.
Antecedentes personales patológicos
Historial de enfermedades previas, hospitalizaciones, cirugías y tratamientos anteriores.
Antecedentes no patológicos
Tabaquismo, alcoholismo, actividad física, ocupación, alimentación y vivienda.
Alergias
Lista de alergias a medicamentos, alimentos y sustancias con alertas visibles en todo el expediente.
Medicamentos actuales
Lista completa de medicamentos que el paciente toma actualmente, incluyendo dosis, frecuencia y vía de administración. Se integra con el sistema de recetas para detectar interacciones.
Notas Clínicas (5.3-5.4)
Las notas de consulta deben contener información estructurada según la NOM-004. Luna proporciona plantillas predeterminadas que cumplen con todos los requisitos:
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (5.3.2)
Luna incluye una sección completa de Revisión por Sistemas con 10 sistemas corporales configurables:
- Cardiovascular - Dolor torácico, palpitaciones, disnea
- Respiratorio - Tos, expectoración, dificultad respiratoria
- Digestivo - Náuseas, vómito, dolor abdominal, cambios en evacuaciones
- Genitourinario - Disuria, frecuencia, urgencia, incontinencia
- Endocrino - Cambios de peso, intolerancia al frío/calor
- Neurológico - Cefalea, mareos, parestesias
- Músculo-esquelético - Dolor articular, rigidez, debilidad
- Piel - Lesiones, erupciones, cambios en uñas o cabello
- Órganos de los sentidos - Vista, oído, olfato, gusto
- Esfera psíquica - Estado de ánimo, ansiedad, sueño
Exploración Física (5.3.4)
La sección de exploración física incluye 10 áreas anatómicas estandarizadas:
- Habitus exterior - Aspecto general, estado de consciencia
- Cabeza y cuello - Cráneo, ojos, oídos, nariz, boca, cuello
- Tórax - Inspección, palpación, percusión, auscultación
- Abdomen - Inspección, palpación, percusión, auscultación
- Extremidades superiores - Movilidad, fuerza, pulsos
- Extremidades inferiores - Movilidad, fuerza, edema, pulsos
- Columna - Inspección, movilidad, dolor
- Genitales - Según aplique y con consentimiento
- Neurológico - Pares craneales, reflejos, sensibilidad
- Otros hallazgos - Observaciones adicionales
Signos Vitales (5.3.3)
Luna incluye campos estandarizados para registrar signos vitales en cada consulta:
Temperatura
°C
Frecuencia cardíaca
lpm
Frecuencia respiratoria
rpm
Presión arterial
mmHg
Peso y talla
kg / cm
IMC
Cálculo automático
Diagnóstico y Tratamiento (5.5-5.8)
Diagnóstico con CIE-10 México (5.5)
Luna integra el catálogo completo de CIE-10 México (Clasificación Internacional de Enfermedades) para que puedas asignar diagnósticos estandarizados. El buscador inteligente te permite encontrar códigos rápidamente:
Plan de Tratamiento (5.7)
La sección de Plan de Tratamiento te permite documentar:
- Indicaciones terapéuticas - Medicamentos, dosis, duración
- Procedimientos indicados - Estudios, interconsultas, intervenciones
- Plan de seguimiento - Próxima cita, objetivos, monitoreo
Pronóstico (5.8)
Documenta el pronóstico del paciente incluyendo:
- Resultado esperado del tratamiento
- Posibles complicaciones
- Factores que pueden afectar la evolución
Recetas Electrónicas (5.9)
Luna se integra con Prescrypto para generar recetas electrónicas que cumplen con todos los requisitos legales mexicanos:
Datos del prescriptor
- Nombre completo del médico
- Cédula profesional
- Domicilio del consultorio
- Firma electrónica
Datos del medicamento
- Denominación genérica y distintiva
- Presentación y cantidad
- Dosis e intervalo
- Vía de administración
Identificación del Profesional y Firma (5.10)
La NOM-004 requiere que toda nota clínica esté firmada por el profesional responsable. Luna cumple con este requisito combinando identificación profesional con firma digital:
Cédula Profesional
Cada profesional registra su cédula profesional en su perfil. Este dato aparece automáticamente en recetas, notas clínicas y documentos oficiales, identificando claramente al responsable.
Firma Digital
El profesional firma directamente en la plataforma usando el pad de firma digital. La firma queda vinculada a su sesión autenticada y registrada en la bitácora de auditoría.
Control de Acceso y Bitácora de Auditoría
Uno de los requisitos más importantes de la NOM-004 es mantener un registro de quién accede a los expedientes. Luna implementa un sistema robusto de control de acceso y auditoría:
Control de Acceso por Roles
Luna permite asignar diferentes niveles de acceso según el rol de cada miembro del equipo:
| Rol | Acceso a Expedientes | Notas Clínicas | Bitácora |
|---|---|---|---|
| Administrador | Completo | Crear, ver, editar | Ver todo |
| Médico/Practicante | Pacientes asignados | Crear, ver, editar propias | Solo propias |
| Asistente Administrativo | Datos demográficos | Solo ver | No |
| Recepcionista | Citas y contacto | No | No |
| Paciente | Solo propio | Solo ver | No |
Bitácora de Auditoría Inmutable
Luna registra automáticamente todas las acciones realizadas sobre los expedientes:
- VER - Cada vez que alguien visualiza un expediente
- CREAR - Cuando se agrega información nueva
- EDITAR - Cualquier modificación a datos existentes
- ELIMINAR - Intentos de borrar información (restringidos)
Seguridad de Datos
La protección de la información de salud es crítica. Luna implementa múltiples capas de seguridad:
Cifrado en reposo
AES-256 para todos los datos almacenados
Cifrado en tránsito
TLS 1.3 para todas las conexiones
Cifrado por campo
40+ campos con cifrado individual
Respaldos automáticos
Backups diarios cifrados en AWS S3
Autenticación MFA
Verificación por SMS opcional
Sesiones seguras
Expiración automática a los 7 días
Retención de Datos
Luna conserva los expedientes clínicos por un mínimo de 6 años, superando el requisito de 5 años establecido por la NOM-004. Esto incluye:
- Notas clínicas y consultas
- Archivos y documentos adjuntos
- Recetas e indicaciones
- Bitácora completa de auditoría
Consentimiento Informado
El consentimiento informado es parte importante de la documentación clínica. Luna te ayuda a gestionarlo correctamente:
Formularios digitales
Crea plantillas de consentimiento personalizadas para diferentes procedimientos y tratamientos.
Firma del paciente
Captura la firma digital del paciente directamente en su dispositivo móvil o en consulta.
Almacenamiento seguro
Los consentimientos firmados se guardan automáticamente en el expediente del paciente, con fecha, hora y registro de quién lo documentó. Están disponibles en formato PDF para impresión o envío.
Flujo de Trabajo: Consulta Cumpliendo NOM-004
Aquí te mostramos cómo documentar una consulta cumpliendo con todos los requisitos de la NOM-004:
Verificación de identidad
Confirma los datos del paciente al inicio de la consulta. Luna muestra alertas de alergias y condiciones importantes.
Actualiza la historia clínica
Revisa y actualiza antecedentes, medicamentos actuales y cualquier cambio desde la última consulta.
Documenta la consulta
Usa una plantilla NOM-004 para registrar motivo de consulta, interrogatorio por sistemas, exploración física y signos vitales.
Registra el diagnóstico
Selecciona el código CIE-10 correspondiente. Puedes agregar múltiples diagnósticos si aplica.
Indica el tratamiento
Documenta el plan de tratamiento, genera recetas electrónicas si es necesario, e indica estudios o interconsultas.
Obtén consentimiento (si aplica)
Para procedimientos especiales, envía el formulario de consentimiento al paciente para que lo firme digitalmente.
Firma y cierra la nota
Firma electrónicamente la nota clínica. Luna registra automáticamente la fecha, hora y tu identificación profesional.
¿Listo para cumplir con la NOM-004?
Comienza tu prueba gratuita de 14 días y descubre cómo Luna simplifica el cumplimiento normativo.
