Expediente clínico NOM-004: qué debe contener

Introducción

¿Tu expediente clínico cumple con la NOM-004? En este video repasamos qué debe contener, nota por nota, con un checklist que puedes usar hoy mismo.

La NOM-004-SSA3-2012 establece cómo integrar, usar y conservar el expediente clínico. Aplica a consultorios y clínicas, públicos y privados, y a todo el personal que atiende pacientes.

Lo que lleva toda nota

Empecemos por lo que debe llevar cualquier nota.

Cada nota debe identificar al establecimiento y al paciente: nombre, edad y sexo. Debe llevar la fecha y la hora, y el nombre completo, la cédula profesional y la firma de quien la elabora.

La historia clínica

La pieza central es la historia clínica.

La historia clínica empieza con el interrogatorio: ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.

Después, la exploración física: habitus exterior, signos vitales, peso y talla, y la exploración por regiones: cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.

Y cierra con los resultados de estudios de laboratorio y gabinete, los diagnósticos o problemas clínicos, el pronóstico y la indicación terapéutica.

Nota de evolución

En las consultas siguientes, lo que se escribe es la nota de evolución.

La nota de evolución registra cómo va el cuadro clínico, los signos vitales, los resultados relevantes de estudios, los diagnósticos o problemas clínicos, el pronóstico, y el tratamiento con las indicaciones: medicamento, dosis, vía y periodicidad.

Según el caso, el expediente también incluye notas de interconsulta, de referencia o traslado, y las cartas de consentimiento informado para los procedimientos que lo requieren.

Conservación y confidencialidad

Y por último, cómo se conserva y quién puede verlo.

El expediente se conserva por lo menos cinco años a partir del último acto médico. Es confidencial, y el paciente tiene derecho a solicitar un resumen clínico.

Si usas expediente electrónico, aplica la misma NOM-004 para el contenido: lo que debe llevar cada nota es igual en papel y en digital.

En la práctica con Luna Salud

Así se ve en la práctica con Luna Salud.

Luna Salud incluye una plantilla de historia clínica basada en la NOM-004. Viene en cada cuenta nueva, así que no tienes que crearla ni copiarla.

En la consulta, abre la nota de tu paciente, da clic en «Agregar Elementos o Plantilla» y elige la historia clínica. Llénala y fírmala: así cada nota queda con fecha, hora y tu firma.

En resumen: identifica cada nota, completa la historia clínica, registra cada evolución, guarda los consentimientos y conserva el expediente al menos cinco años.

Si quieres llevarlo a la práctica, prueba la plantilla de historia clínica en lunasalud.mx.