Revisión de la autoridad sanitaria: qué revisan en tu expediente clínico
Si es tu primera vez con un expediente digital, aquí tienes quién revisa qué, la diferencia entre la NOM-004 y la NOM-024, qué pide la norma en cada expediente y cómo tenerlo listo para mostrarlo.
Guía orientativa. Resume lo que dicen la NOM-004-SSA3-2012 y la NOM-024-SSA3-2012, con el número de cada punto para que lo consultes en el texto oficial. No sustituye asesoría legal: para los requisitos de tu establecimiento, consulta a la autoridad sanitaria de tu estado.
Quién revisa qué
Es común pensar que COFEPRIS «aprueba» los expedientes electrónicos. No es así: son dos revisiones distintas, de dos autoridades distintas.
| Autoridad | Qué revisa | Qué emite |
|---|---|---|
| DGIS (Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud) | El software de expediente electrónico, conforme a la NOM-024. | Un certificado para el sistema. También puede emitirlo un organismo de certificación acreditado. |
| Autoridad sanitaria (COFEPRIS o la de tu estado) | Tu establecimiento. Entre otras cosas, que tus expedientes estén integrados conforme a la NOM-004. | Actas de verificación y, en su caso, requerimientos. |
La vigilancia de la NOM-004 corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de los estados, cada uno en su ámbito. Una visita revisa también documentos del establecimiento que no son parte del expediente, como el aviso de funcionamiento; esta guía se enfoca solo en el expediente.
NOM-004 y NOM-024: qué regula cada una
NOM-004: el contenido
Qué debe contener el expediente clínico de cada paciente, cómo se integra, quién es su dueño, cuánto tiempo se conserva y quién puede consultarlo. Aplica al expediente en papel y al electrónico.
NOM-024: el sistema
Regula los sistemas de información de registro electrónico para la salud (SIRES), es decir, cómo debe funcionar el software que guarda e intercambia esa información.
Si pasas de papel a digital, cambia el soporte, no los requisitos. Lo que la NOM-004 pide en cada expediente es lo mismo en una carpeta que en un sistema.
Para quien usa un software de expediente electrónico, la NOM-024 pide que sea un sistema que cumpla con ella (numeral 5.2). La forma de comprobarlo es el certificado: pide a tu proveedor su número de folio y verifícalo en el listado de sistemas certificados de la DGIS. El certificado se tramita por el proveedor del software; no es un trámite de tu clínica.
Luna Salud y la NOM-024: todavía no contamos con el certificado. Estamos trabajando en el proceso de certificación. Si tienes preguntas sobre el estatus, escríbenos.
Qué pide la NOM-004 en cada expediente
Estos son los puntos de la norma que más se relacionan con una consulta externa. Entre paréntesis, el numeral de la NOM-004-SSA3-2012.
Cómo se integra
- Un solo expediente por paciente, con los documentos de todo el personal que lo atiende, aunque reciba varios servicios en el mismo establecimiento (5.14).
- Historia clínica: interrogatorio con ficha de identificación y antecedentes, exploración física con signos vitales, estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica (6.1).
- Nota de evolución en cada atención: evolución del cuadro clínico, signos vitales según se considere necesario, resultados relevantes, diagnósticos, pronóstico y tratamiento e indicaciones (6.2).
- Psicología, nutriología o similares: en un establecimiento ambulatorio independiente, la historia clínica y las notas de evolución se ajustan a la naturaleza de los servicios prestados (5.16).
Cómo se escribe cada nota
- Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de expediente (5.9).
- Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, con su firma autógrafa, electrónica o digital (5.10).
- Lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, legible y sin enmendaduras ni tachaduras (5.11).
Consentimiento informado
La norma lista los casos mínimos que requieren carta de consentimiento: por ejemplo, ingreso hospitalario, cirugía mayor, anestesia general o regional, y procedimientos diagnósticos o terapéuticos que el médico considere de alto riesgo (10.1.2). Puedes recabar cartas adicionales para otros procedimientos (10.1.3).
Cada carta debe contener, como mínimo, el nombre del establecimiento, el título del documento, lugar y fecha, el acto autorizado, los riesgos y beneficios esperados, la autorización para atender contingencias, y el nombre completo y la firma del paciente, de quien recaba el consentimiento y de dos testigos (10.1.1).
Conservación y confidencialidad
- El expediente es propiedad del establecimiento o del prestador que lo genera; el paciente tiene derechos de titularidad sobre su información (5.4).
- Se conserva por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico (5.4).
- Su información se maneja con discreción y confidencialidad, y solo se da a conocer a las autoridades judiciales, a los órganos de procuración de justicia y a las autoridades administrativas (5.7).
Revisa tu expediente antes de una visita
Toma al azar algunos expedientes, de pacientes activos y de pacientes que ya no atiendes, y revisa en cada uno:
- Hay un solo expediente para el paciente, con las notas de todo el equipo que lo atendió.5.14
- Tiene historia clínica o valoración inicial con datos de identificación y antecedentes.6.1
- Cada sesión tiene su nota, con fecha, hora, nombre completo y firma de quien la hizo.5.10, 6.2Revisa que no haya notas sin firmar ni sesiones sin nota.
- Cada nota identifica al paciente: nombre completo, edad y sexo.5.9
- Las notas se entienden sin abreviaturas.5.11
- Donde el procedimiento lo requiere, hay carta de consentimiento firmada y con los datos mínimos.10.1
- Los expedientes de pacientes que ya no atiendes siguen disponibles, dentro del plazo de 5 años.5.4
- Solo el personal autorizado puede consultar los expedientes.5.7
Cómo tenerlo en orden y mostrarlo desde Luna Salud
Luna Salud te da las herramientas; el contenido de cada nota sigue siendo responsabilidad de quien la escribe y la firma.
Cédula y firma de cada profesional
Cada persona que escribe notas registra su Cédula Profesional y su Firma Digital en Cuenta › Perfil. Así sus notas firmadas llevan su nombre y su cédula.
Plantillas de nota para tu especialidad
En Plantillas defines los apartados de tu historia clínica y de tus notas de evolución, para que todo tu equipo registre lo mismo en cada sesión. Revisa tus plantillas contra la sección 3 de esta guía.
Un expediente por paciente
En el perfil del paciente, Notas Clínicas reúne las notas y los Formularios de todo tu equipo, en orden y con quién hizo cada una.
Consentimiento informado firmado por el paciente
Envías el formulario de consentimiento por WhatsApp o correo, el paciente lo firma desde su celular y queda en su expediente. Revisa que tu plantilla incluya los datos mínimos del numeral 10.1.1 cuando tu procedimiento lo requiera.
Exporta el expediente si te lo piden
En Notas Clínicas, una persona administradora usa Exportar expediente (PDF). Luna Salud genera el archivo y lo envía a su correo cuando está listo.
Quién vio o cambió qué
En el perfil del paciente, Historial de Ediciones muestra los cambios a sus datos. En Cuenta › Registros está el Historial de Actividad de tu equipo.
Cada quien ve lo que le corresponde
En Cuenta › Equipo › Editar permisos defines qué puede ver y editar cada persona. Con Solo asignado, una persona trabaja únicamente con lo que tiene asignado.
Notas Clínicas
Exportar expediente (PDF)Firmada
Firmada
Ejemplo con datos ficticios.
Bueno saber
- Tus expedientes en papel: si empiezas con pacientes nuevos en digital, conserva las carpetas anteriores durante el plazo de la norma. Puedes subir documentos escaneados en Archivos del paciente.
- Atención a domicilio: la nota se puede escribir desde el celular o la tableta, al terminar la sesión, para que no quede ninguna sesión sin registro.
- Antes de una visita: revisa que cada profesional activo tenga su cédula y su firma en su perfil, y que no haya notas pendientes de firma.
- Dudas sobre tu caso: los requisitos de cada establecimiento pueden variar; la autoridad sanitaria de tu estado es quien los confirma.
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